И.Г.Греков, В.Я.Борщева, Г.Н.Малаханова («Сестринское дело» № 3. 1998).
Известно, что в среднем до 80% операций в абдоминальной хирургии заканчивается дренированием брюшной полости, протоков или полого органа. Грамотный уход за дренажной системой позволяет в полной мере использовать все достоинства этого метода. В то же время, если по каким-либо причинам дренаж не функционирует или функционирует частично, значительно возрастает опасность возникновения послеоперационных осложнений, в частности, такого грозного, как послеоперационный перитонит. В основном, уход за дренажной системой осуществляет медицинская сестра, и от нее зависит, насколько эффективно будет функционировать дренаж.
Как правило, все ошибки и осложнения, встречающиеся при уходе за дренажами, можно разделить на две большие группы:
1. Осложнения, связанные с нарушением технологии ухода за дренажной системой
2. Ошибки, связанные с нарушением при введении лекарственных веществ в дренаж.
Важнейшим элементом профилактики восходящей инфекции является исключение возможности сообщения брюшной полости с внешней средой. Поэтому дренажная система должна быть герметична. Ее разгерметизация чревата инфицированием брюшной полости. Тем не менее именно эта ошибка наиболее часто встречается при сестринском уходе за дренажами. Как правило, за редким исключением, эти ошибки целиком лежат на совести медицинской сестры, ухаживающей за дренажами.
Разгерметизация дренажной системы может происходить в двух местах (рис.1). Это место соединения при наращивании дренажа или дистальный конец дренажной трубки. Разгерметизация наступает в случае выхода наращенной трубки из дренажа или в случае, когда дистальный конец по разным причинам выходит из раствора антисептика, сообщаясь своим просветом с внешней средой.
Причин этого, как правило, две. Прежде всего, - грубое, торопливое выполнение таких манипуляций, как промывание дренажа и введение лекарственных веществ в дренаж. Или причиной нарушения герметичности может стать неосторожное движение больного, особенно если больной находится в бессознательном состоянии.
Для предотвращения этого необходимо выполнять следующие правила:
При наращивании дренажа дополнительную трубку необходимо надевать на наращиваемый дренаж на 3-4 см и фиксировать его шелковой лигатурой. При этом следует так затягивать узел, чтобы не обтурировать просвет дренажа.
Для исключения выхода дистального конца дренажа рекомендуется следующее: в резиновой пробке стандартного флакона перфорируется отверстие чуть меньше диаметра дренажа, и трубка туго вводится во флакон с антисептиком. Параллельно во флакон вводится автономный воздуховод от одноразовой системы. Резиновая пробка обязательно должна фиксироваться завинчивающейся крышкой или полосками лейкопластыря. Как показывает опыт, правильно смонтированная дренажная система всегда герметична, и только чрезмерное усилие может вызвать ее разгерметизацию.
Довольно частое осложнение при дренировании брюшной полости (2-15% случаев). Обтурацию может вызвать фибрин, сгусток крови, некротические ткани и т.д. Обтурация может быть как частичной, так и полной. Обтурация опасна тем, что при форсированном введении лекарственного веществ гнойная пробка может попасть в брюшную полость, вызвав вторичное инфицирование. Кроме того, при обтурации дренаж не выполняет свою функцию. Частичная обтурация может долго не распознаваться, в отличие от полной, которая обнаруживается, как правило, сразу при очередном введении лекарственного препарата.
Обтурация может быть как в просвете дренажа, находящегося в брюшной полости, так и в просвете дренажа наружного. Одной из причин обтурации наружного отдела дренажной системы является то, что наращивают дренаж, как правило, вставляя в его просвет трубку меньшего диаметра, чаще всего от одноразовой системы. Таким образом создается механическое препятствие для оттока содержимого. Наращивать дренаж необходимо трубкой большего диаметра, чем основой дренаж (рис.2). Если препятствие расположено ниже места введения лекарственного вещества, то необходимо промыть дренаж, предварительно пережав его выше препятствия.
Если же обтурация произошла выше места введения, (а это сестра чувствует при вливании раствора), необходимо прекратить манипуляцию и сообщить врачу. Форсировать введение в этом случае нельзя, так как возможно вторичное инфицирование брюшной полости, о чем говорилось выше.
Довольно частое осложнение, встречающееся при дренировании. И, если это можно как-то объяснить у больных, оперированных по поводу гнойных процессов в брюшной полости, то после «чистых» операций это однозначно говорит о нарушении асептики. Причина, на наш взгляд, следующая: при перевязке в области выхода дренажа трудно обеспечить полную изоляцию раны от внешней среды, так как мешает дренажная трубка, и инфекция может проникать как раз между трубкой и повязкой. Необходимо этому этапу перевязки, фиксации, уделять должное внимание и при необходимости дополнительной стерильной салфеткой фиксировать дренаж к повязке, укрепив ее полосками лейкопластыря, наложенными на дренаж.
В брюшную полость по дренажу вводятся, как правило, антибиотики на различных растворителях. Одной из распространенных ошибок в данном случае бывает разведение антибиотика на малом количестве растворителя.
В среднем полостной фрагмент дренажной системы вмещает от 5 до 10 мл жидкости. Понятно, что такое количество лекарственного вещества или меньшее, введенное в дренаж, в брюшную полость не попадает. Кроме того, введение высококонцентрированных растворов может послужить пусковым механизмом в возникновении спаечной кишечной непроходимости. Растворителя должно быть от 40 до 100 мл на однократное введение. Только в этом случае может быть получен желаемый эффект.
Нельзя забывать, что введение в дренаж растворов должно проходить в условиях строжайшей асептики. Место прокола дренажа должно обрабатываться по всем правилам проведения инъекции, и после этого дренаж переживается на 2 часа. При введении возможна следующая ошибка: сестра, не информированная о месте нахождения дренажа, рискует ввести препарат не по назначению, так как дренаж может находиться как в свободной брюшной полости, так и в протоках. Следует помнить об этом и обязательно получить информацию у врача, куда и что вводить.
